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Kostenerstattungswahlrecht des Patienten neu geregelt |
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Neben viel Schatten enthält das "GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz" mit der teilweisen Liberalisierung des Kostenerstattungswahlrechts des Patienten einen Lichtblick. Bisherige Rechtslage Bisher war den Patienten nur die Möglichkeit eröffnet, für den gesamten ambulanten ärztlichen und zahnärztlichen Bereich das Kostenerstattungsverfahren mit einer einjährigen Bindungsdauer zu wählen. Folge dieser Regelung war, dass ein Patient, der eigentlich von dem Kostenerstattungswahlrecht nur im zahnärztlichen Bereich Gebrauch machen wollte, gezwungen war, auch den gesamten ambulanten ärztlichen Bereich für ein Jahr "mitzuwählen". Neue Rechtslage Seit 1.4.2007 hat der Patient nunmehr die Möglichkeit, von seinem Kostenerstattungswahlrecht differenzierter Gebrauch machen zu können. Nach der Neuregelung des § 13 Abs. 2 SGB V ist eine Einschränkung der Wahl der Kostenerstattung auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen (z. B. für Physiotherapie) möglich. Der Patient kann demnach jetzt auch isoliert für die zahnärztliche Versorgung Kostenerstattung wählen. Ein Wermutstropfen bleibt aber, da der Gesetzgeber von seinem ursprünglichen Plan Abstand genommen hat, das Kostenerstattungswahlrecht auch für einzelne Behandlungsmaßnahmen für den Patienten zu eröffnen. Der Gesetzgeber konnte sich auch nicht dazu durchringen, die Inländerdiskriminierung im Bereich des Kostenerstattungswahlrechtes bei der Inanspruchnahme von Privatärzten und Privatzahnärzten zu beheben. Hiernach kann ein Versicherter der Gesetzlichen Krankenversicherung im EU-Ausland jeden Arzt und Zahnarzt konsultieren. In Deutschland ist er aber - bis auf eng umgrenzte Ausnahmefälle - gezwungen, einen Vertragsarzt oder Vertragszahnarzt zu konsultieren, da er in aller Regel keine Kostenerstattung bei der Inanspruchnahme eines Privatarztes und Privatzahnarztes bekommt. Der Text der neu gefassten Kostenerstattungsregelung des § 13 Abs. 2 SGB V ist zur Information beigefügt (Anlage 1). Neue Informations- und Beratungspflichten Versicherte haben ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung über das beabsichtigte Kostenerstattungsverfahren zu informieren. Der "Leistungserbringer" hat die Versicherten vor der Behandlung darüber zu beraten, dass Mehrkosten für Leistungen, die nicht in die Leistungspflicht der Krankenkassen fallen, von dem Versicherten zu tragen sind. Über dieses Verfahren kann sich der Versicherte zusätzliche Leistungen einkaufen und Leistungen erlangen, die in ihrem Niveau oberhalb der Kassenleistungen liegen. Der Versicherte hat die erfolgte Beratung gegenüber dem "Leistungserbringer" schriftlich zu bestätigen. Positiv ist auch, dass eine obligatorische Beratung des Versicherten durch seine Krankenkasse im Hinblick auf das Kostenerstattungswahlrecht entfällt. Wahltarife Kostenerstattung Neben der Änderung der Regelung des § 13 Abs. 2 SGB V wird Krankenkassen die Möglichkeit eröffnet, in ihrer Satzung vorzusehen, dass ihre Versicherten Tarife für Kostenerstattung wählen können. Die Krankenkasse kann dabei die Höhe der Kostenerstattung variieren und hierfür spezielle Prämienzahlungen durch die Versicherten vorsehen. Die neuerdings in § 13 SGB V vorgesehenen besonderen Informations- und Beratungspflichten des Zahnarztes gelten bei diesen Kostenerstattungswahltarifen nicht. Nach § 53 Abs. 8 SGB V beträgt die Mindestbindungsfrist für den Versicherten, der sich für einen Kostenerstattungswahltarif seiner Krankenkasse entscheidet, drei Jahre. Praktisches Vorgehen bei der Kostenerstattung • Vor der Inanspruchnahme der Leistung, also vor Behandlungsbeginn, muss der Versicherte seine Krankenkasse darüber in Kenntnis setzen, dass er von seinem Kostenerstattungswahlrecht Gebrauch macht. Hierbei hat er die Möglichkeit, die Wahl der Kostenerstattung auf einzelne Leistungsbereiche, also den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung (inklusive Kieferorthopädie), den stationären Bereich und auf veranlasste Leistungen (z.B. Arzneimittel) zu beschränken. • Der Zahnarzt muss den Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung, also vor der Behandlung, darüber informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Der Versicherte hat dabei die erfolgte Beratung gegenüber dem Zahnarzt schriftlich zu bestätigen. • Der Versicherte ist an die Wahl der Kostenerstattung für mindestens ein Jahr gebunden. Dokumentation des Kostenerstattungswahlrechtes und der erfolgten Beratung Allein aus Dokumentationsgründen sollte die Ausübung des Kostenerstattungswahlrechts des Versicherten schriftlich erfolgen, auch wenn es im Gesetz schlicht heißt, dass die Krankenkasse "in Kenntnis" zu setzen ist. Beigefügt ist ein Muster einer solchen Erklärung des Versicherten gegenüber seiner Krankenkasse (Anlage 2). Wie ausgeführt, hat der Zahnarzt darüber hinaus den Versicherten vor der Behandlung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. In jedem Fall muss der Versicherte die erfolgte Beratung gegenüber dem Zahnarzt schriftlich bestätigen. Ein entsprechendes Muster ist beigefügt (Anlage 3). Generelle Information für den Patienten Zusammen mit dem Hartmannbund und dem Verband Physikalische Therapie hat der Freie Verband eine Patienteninformation zur Neuregelung der Kostenerstattung mit dem Titel "Privatstatus für alle Versicherten" herausgegeben, die als PDF heruntergeladen werden kann (Anlage 4). Darüber hinaus besteht für Verbandsmitglieder die Möglichkeit, einen Kostenerstattungs-Flyer für ihre Praxen zu bestellen (Anlage 5). RA Michael Lennartz Justiziar FVDZ |